L'epidemia di Ebola in Repubblica Democratica del Congo: impatto umanitario, securitario e politico

La parrocchia cattolica di Mangina e l’agglomerato di case di Yambuku sono due villaggi nel nord della Repubblica Democratica del Congo (RDC), appartenenti rispettivamente alle province Kivu Nord e Mongala e separati da oltre mille kilometri di foresta equatoriale attraversata da poche strade sterrate e fangose. Non avrebbero altro in comune, se non fosse che dall’agosto 2018 Mangina è il ground zero di un focolaio epidemico causato da uno fra i virus più letali della Terra. Nella storia del Paese che un tempo si chiamava Zaire si tratta della decima epidemia di Ebola fin da quando il virus comparve per la prima volta nel 1976 proprio a Yambuku, venendo di seguito battezzato col nome del vicino rivo tributario del fiume Congo. Ebola imperversa ora in sedici diverse zone delle provincie Kivu Nord e Ituri, avendo infettato – secondo il bollettino dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) del 17 gennaio 2019 - 663 persone, fra cui 55 operatori sanitari, e causato 407 morti. Ogni giorno si registrano nuovi casi, 50 soltanto nelle due ultime settimane. Com’è tipico per le aree in cui il virus è endemico, il contenimento dell’epidemia presenta enormi difficoltà logistiche e operative, sia per la natura impervia del territorio e la povertà delle infrastrutture, sia per le barriere culturali che nella società tribale delle zone rurali ostacolano le moderne pratiche sanitarie. Ciò che però desta maggiore preoccupazione sono nuovi elementi, finora non contemplati nelle emergenze causate da Ebola e potenziali prodromi di una “tempesta perfetta” epidemiologica. Soprattutto per i numeri in gioco: la provincia Ituri confina a nord con il Sud Sudan, teatro di una guerra civile con sei milioni di profughi bambini in stato di malnutrizione, e ad est con l’Uganda, la cui capitale Kampala e il suo milione e mezzo di abitanti distano soltanto poche centinaia di kilometri. Le due provincie Kivu Nord e Sud confinano a nord-est con l’Uganda e il Ruanda, e a sud-est con il Burundi e la Tanzania. Dieci milioni di persone vivono nell’area interessata dall’epidemia, un milione di sfollati interni o rifugiati del genocidio occorso in Ruanda nel 1994. Una moltitudine in continuo movimento, spesso attraverso labili confini, che potrebbe indirettamente contribuire alla diffusione di un virus trasmesso solo per contatto diretto. L’intera regione è da oltre dieci anni in uno stato di conflitto che si stima aver causato 5 milioni di vittime e in cui almeno settanta diverse fazioni armate si scontrano contro le truppe regolari del governo. Mai prima d’ora Ebola era apparso in uno scenario così tumultuoso, dove l’efficacia del contrasto all’epidemia è messa a dura prova dalle precarie condizioni di sicurezza in cui si muovono gli operatori sanitari. Eppure la rapidità d’intervento e la capacità di risposta mostrate finora dal Ministero della Salute di Kinshasa, di concerto con l’OMS e altri partner nazionali e internazionali, hanno rappresentato un modello esemplare di gestione dell’emergenza: 35000 persone entrate in contatto con casi infetti rintracciate, oltre 8000 test di laboratorio e un migliaio di protocolli di sepoltura sicura e dignitosa eseguiti, 22 milioni di viaggiatori trans-frontalieri sottoposti a screening sanitario con misurazione della temperatura presso 72 diversi punti d’ingresso nel Paese, migliaia di vaccinazioni praticate “ad anello” per un totale di 57000 persone immunizzate. Il vaccino è l’rVSV-ZEBOV, terapeutico sperimentale non ancora approvato per uso clinico. Si tratta di una versione modificata di un virus animale, quello della stomatite vescicolare, contenente il gene per produrre una proteina di superficie di Ebola capace di stimolare la risposta immunitaria. Era stato fornito gratuitamente dall’azienda farmaceutica Merck già nel mese di maggio, durante un’altra epidemia occorsa in RDC nella provincia Equatore e causata da un ceppo virale di Ebola geneticamente diverso da quello attualmente circolante. In quella circostanza, grazie alla qualità e tempestività del personale dispiegato, alle risorse stanziate (2 milioni di dollari furono mobilizzati dal Fondo Contingente per le Emergenze dell’OMS nel giro di poche ore) e soprattutto alle condizioni pacifiche della zona, l’emergenza fu contenuta in soli tre mesi. Purtroppo, solo una settimana dopo la conclusione ufficiale di quell’epidemia fu notificato al Ministero della Salute di Kinshasa il nuovo focolaio di Mangina che, almeno all’inizio, i vertici della task force di risposta speravano di poter estinguere in tempi rapidi. La situazione è deteriorata a causa della ripresa delle ostilità da parte delle milizie etniche antigovernative. Il 21 settembre 2018 l’Allied Democratic Forces – National Army for the Liberation of Uganda (ADF-NALU) ha ucciso 21 civili e rapito decine di bambini nella città di Beni, uno degli epicentri dell’epidemia. L’attacco ha causato l’evacuazione dei centri di trattamento per Ebola e la proclamazione da parte dei leader della comunità di un periodo di lutto e sciopero generale noto come ville morte, durante il quale ogni attività di sanità pubblica è stata sospesa. L’escalation militare ha ridotto fortemente la mobilità degli operatori sanitari ed ha per contro aumentato quella degli sfollati interni. Ciò da un lato ha ostacolato l’identificazione di nuovi casi, il tracciamento dei loro contatti e l’esecuzione degli anelli di vaccinazione, dall’altro potrebbe favorire la diffusione del virus con le persone infette in fuga dagli scontri. Da allora gli attacchi da parte di miliziani dell’ADF-NALU e delle bande armate provinciali Mai Mai si sono moltiplicati, provocando morti tra i civili e nelle fila dei Caschi Blu della Missione dell’Organizzazione delle Nazioni Unite per la Stabilizzazione del Congo (MONUSCO) dispiegati a contrastarli.  Per garantire la sicurezza del personale sanitario in transito nelle zone di conflitto, il governo ha considerato l’impiego di scorte armate dell’esercito, misura che però impedisce agli operatori di relazionarsi con i membri delle diverse fazioni con l’indispensabile atteggiamento di neutralità. Oltretutto, la presenza di truppe regolari al seguito del personale sanitario non fa che esacerbare sentimenti ostili presenti in seno alle comunità per gli abusi e le violenze denunciati in passato. I centri di trattamento per Ebola e di prevenzione e controllo delle infezioni registrano, infatti, un progressivo aumento di comportamenti ad alto rischio quali l’occultamento di un congiunto infetto, la fuga dal centro di ricovero, il diniego alle cure e il ricorso a guaritori tradizionali, la rinuncia a rituali funebri che prevedono il lavaggio del defunto e il rifiuto di sepolture sicure e dignitose. Alla diffidenza si aggiunge la disinformazione, sia sulle buone pratiche di igiene atte a prevenire il contagio, sia sull’origine della malattia: Ebola sarebbe frutto di un atto di stregoneria o del macabro piano di sterminio perpetrato dal governo con la complicità di multinazionali e potenze straniere. Teorie cospirazioniste evocate persino da movimenti populisti a sostegno di alcuni fra i 21 candidati alla presidenza per le elezioni generali tenutesi in dicembre. Per contrastare questi fenomeni, la task force sul campo ha dovuto adottare una strategia flessibile, fatta anche di espedienti. Ci si muove tra i villaggi con veicoli privati e sprovvisti d’insegne istituzionali, si coinvolgono leader locali per organizzare gruppi di discussione e momenti di partecipazione comunitaria, si reclutano i sopravvissuti al virus per l’esecuzione di test diagnostici. Tuttavia, per la prima volta in un’epidemia di Ebola, si ha qualcosa di concreto da offrire ai malati. Oltre al vaccino rVSV-ZEBOV, una commissione congiunta del Ministero della Salute Congolese e i suoi partner hanno approvato un trial clinico randomizzato e l’uso compassionevole di cinque farmaci sperimentali. Il Remdesivir (GS-5734) dell’americana Gilead Sciences e il Favipiravir (T-705) della giapponese Toyama Chemical, che agiscono nei confronti di una proteina di Ebola, l’RNA polimerasi RNA-dipendente, che permette la replicazione del genoma virale. Gli altri tre sono gli anticorpi mAb114, isolato da un sopravvissuto a Ebola nel 1995 in Zaire e fornito dal National Institute of Health americano, il cocktail Zmapp e il REGN-EB-3 delle americane Mapp Biopharmaceutical e Regeneron Pharmaceuticals, che sono invece diretti contro una glicoproteina sulla superficie del virus che permette allo stesso d’infettare una cellula. Ad oggi, gli sforzi per arginare quella che si attesta come la più terribile epidemia che la RDC abbia conosciuto e la seconda più grave di sempre nella storia naturale del virus Ebola, sono costati al governo di Kinshasa 20 milioni di dollari. Le migliori stime indicano che ne serviranno altri 50 per riuscire a contenerla ed evitare che la situazione sfugga di mano. Nel timore di una sua evoluzione su larga scala, già il 17 ottobre l’OMS aveva riunito un comitato per valutare la dichiarazione dello stato di emergenza di sanità pubblica di rilevanza internazionale (Public Health Emergency of International Concern o PHEIC), optando infine per non procedere in tale direzione. Infatti, anche se la dichiarazione di una PHEIC avrebbe mobilitato un ingente volume di risorse in termini sia di finanze, sia di personale altamente qualificato e di infrastrutture, essa avrebbe anche avuto lo svantaggio di comportare la chiusura dei confini, l’interruzione dei voli e degli scambi commerciali, destabilizzando ulteriormente la fragile situazione socio-economica del Paese. Al momento la probabilità di diffusione del contagio al livello globale è bassa, ma il rischio che l’epidemia si estenda ad altre provincie della RDC o alle nazioni vicine è sempre più alto, e per questo il comitato d’emergenza dell’OMS si riserva di riformulare la valutazione del rischio in base all’evolversi dello scenario. Nel frattempo, l’Uganda ha già vaccinato oltre 2000 operatori sanitari di prima linea nei distretti di Kasese, Ntokoro e Bundibugyo al confine con la RDC, e il Sud Sudan sta facendo altrettanto. Il Ruanda e Burundi hanno innalzano i loro livelli di allerta e la Tanzania ha disposto misure di quarantena nei confronti di alcuni migranti irregolari. Ciò che più si teme è un incremento dei flussi di rifugiati in seguito ai possibili fenomeni d’insurrezione che la transizione politica in corso potrebbe generare. Se, d’altro canto, l’opportunità di indire le elezioni nella situazione attuale ha sollevato non poche perplessità (la stessa Liberia fu costretta a rinviarle durante l’epidemia di Ebola occorsa in Africa occidentale) è pur vero che, avendole procrastinate a più riprese nei due anni passati, il presidente uscente Joseph Kabila non poteva più rimandarle, almeno non senza correre il rischio di una guerra civile in tutto il Paese. L’affollamento e i livelli di promiscuità che la chiamata alle urne di milioni di persone inevitabilmente ha comportato, hanno imposto l’attuazione di misure igienico-sanitarie straordinarie: durante la campagna elettorale le visite dei candidati e i loro comizi nelle città e villaggi dell’Ituri e Kivu Nord si sono svolti all’insegna di una “no touch policy” imposta dal governo, che impediva ogni forma di contatto diretto con gli elettori, fosse anche una stretta di mano. Inoltre, è stato predisposto l’allestimento di postazioni per il lavaggio delle mani e macchinari elettronici dotati di touch screen, accompagnati da otto tonnellate di disinfettante per la loro pulizia. Seppur necessari, tali provvedimenti sono stati guardati con sospetto dai simpatizzanti dell’opposizione – peraltro in larga maggioranza nel Kivu Nord e Ituri – i quali accusavano Kabila di pilotare le contromisure all’epidemia per volgere a proprio favore il responso delle urne. Insinuazioni, queste, inevitabilmente corroborate da un persistente black-out della rete internet e dalla decisione della Commission Électorale Nationale Indépendente (CENI) di dar luogo alle operazioni di voto nel resto del Paese il 30 dicembre, posticipandole invece al mese di marzo in Beni e Butembo per ragioni di sicurezza. Nella roccaforte del leader dell’opposizione e candidato alla presidenza Martin Fayulu la reazione non si è fatta attendere, prendendo di mira proprio le infrastrutture per il contrasto all’epidemia. Il 27 dicembre e nei tre giorni successivi i protestanti hanno vandalizzato una dozzina di centri di trattamento per Ebola, incendiandoli e distruggendo le apparecchiature mediche. Divenuto il nuovo obbiettivo della protesta antigovernativa, il personale sanitario è stato in parte evacuato e chi è rimasto opera sotto scorta e in regime di coprifuoco. La situazione appare inoltre esacerbata da un esito elettorale fortemente contrario alle aspettative e istanze locali: i primi dati in mano al CENI vedrebbero infatti vincitore Felix Tshisekedi, altro leader dell’opposizione ora accusato di accordi sotto banco con Kabila. Nel momento in cui questa analisi viene scritta, la Corte Costituzionale di Kinshasa si appresta a disporre una nuova conta dei voti in risposta al ricorso inoltrato da Fayulu e alle pressioni esercitate dalle nazioni della Southern African Development Community. La tensione nel Paese cresce e diventa sempre più palpabile. Già in dicembre l’ambasciata degli Stati Uniti a Kinshasa aveva diramato un ordine di partenza per tutto il personale di non-emergenza, invitando i cittadini americani a lasciare la RDC per il possibile deterioramento delle condizioni di sicurezza. Nel frattempo, Ebola sfora i seicento casi infetti e minaccia di arrivare alle porte di Goma, capitale del Kivu Nord. Ricordiamo tutti molto bene quando, uscito dalla foresta per riversarsi nelle aree urbane densamente popolate dell’Africa occidentale, questo virus provocò migliaia di vittime e un’epidemia durata tre anni. Oggi potremmo assistere all’inedita e micidiale combinazione della sua complessa ecologia con un assetto politico precario e una guerra civile potenzialmente alle porte. Il tempo scorre veloce in questa difficile partita tra noi e il virus. E lui, per ora, è in vantaggio.